Damiánko mal dva roky a Downov syndróm. Jeho rodičia prišli s ním k nám, do Ambulancie klinickej logopédie z východného Slovenska, lebo jedol len jogurty, miláčiky, polievky museli byť vymixované do hladka a museli byť husté. Mäso a iné tuhé jedlá odmietal, nevedel žuvať. Ak boli v zeleninových alebo ovocných kašičkách hrčky, vracal. Mlieko, vodu, čaj pil z fľaše s cumľom. Damiánko sám chodil, behal, hral sa s hračkami. Čo sa týka jeho spôsobu komunikácie, komunikoval cez gestá, resp. zvučky.
Rodičia sa ma hneď na začiatku pýtali, či niekde urobili chybu, keď Damiánko nechce žuvať a odmieta tuhé jedlá. Skúsme prísť na to, aká bola moja odpoveď podľa nasledujúcich faktov:
Každé dieťa od svojho narodenia prechádza vo svojom psychomotorickom vývine tzv. vývinovými míľnikmi. Týka sa to oblasti hrubej a jemnej motoriky, oblasti tváre a úst (orofaciálna oblasť, ktorá zahŕňa mimické a žuvacie svaly, medzi nimi hlavne pery, jazyk a jeho svaly, tvrdé a mäkké podnebie a sánku), hry a komunikácie. Všetky psychomotorické funkcie navzájom spolu súvisia a rozvíjajú sa. Existujú tzv. míľniky, t. j. medzníky, v ktorých dieťa má ovládať určité funkcie. Napr. trojmesačné dieťa by sa malo dokázať v polohe na brušku udržať na predlaktí, samozrejme by malo dobre udržať vo vzduchu aj hlavičku. Vieme, že najrýchlejší vývin u dieťaťa prebieha od narodenia do konca prvého roka života. Aké sú najvýznamnejšie vývinové míľniky jednotlivých psychomotorických funkcií u zdravého dieťaťa?
Keď sa dieťa narodí načas, t. j v 40. – 41. týždni tehotenstva, hovoríme, že sa narodilo v termíne. Ak sa narodí skôr, narodilo sa predčasne. Čím včasnejšie sa dieťa narodí (napr. v 27. – 30. týždni tehotenstva), tým viac je ohrozené na živote.
Keď sa dieťa narodí v termíne, ako novorodenec ledva dokáže v polohe na brušku otočiť hlavičku z jednej strany na druhú, rúčky drží v päsť v tzv. flekčnej (skrčenej) polohe. Čo sa týka jedenia, na základe tzv. vrodených orálnych reflexov saje, t. z. pohybuje sa naraz brada, jazyk a pery, jazýček sa pohybuje len dopredu a dozadu, hovoríme o tzv. primitívnom sucklingovom prehĺtaní. Vrodené orálne reflexy sú napr. hľadací reflex – keď dieťatko otočí hlavičku za zdrojom, zaniká cca v 8. mesiaci života, sací reflex, t. j. dieťa sa prisaje na bradavku matky alebo na cumeľ z fľaše, zaniká okolo 6. mesiaca života a mení sa na normálne sanie. Ak tieto reflexy pretrvávajú aj po uvedenom období, ide o patológiu, ochorenie mozgu. Naproti tomu orálne reflexy, ako je reflex prehĺtania a dávivý reflex, pretrvávajú počas celého života a nevymiznú.
Ďalší míľnik je 4. mesiac života, keď sa dieťa v oblasti hrubej motoriky v polohe na brušku už musí udržať na predlaktí (pasie koníky) a dokáže sa pretočiť na bok. V oblasti jemnej motoriky si približuje rúčky do stredu, spája si ich, rúčky už nie sú v päsť, ale dlane sú otvorené. V oblasti hry už dokáže koordinovať ruku – oko – ústa, t. j. pozrie očami na rúčku a dá si ju do úst. V oblasti komunikácie sa objavujú tzv. zvučky, dieťa vokalizuje. V oblasti kŕmenia sa pomaly začína zoznamovať s lyžičkou a hladkou kašovitou konzistenciou jedla (napr. termix). V oblasti orofaciálnej oblasti sa od spoločného pohybu jazyka a brady oddeľuje pohyb pier, čiže dieťa pracuje len s perami, hrá sa s nimi.
V období okolo šiesteho mesiaca života v oblasti hrubej motoriky dieťa sedí s oporou, pretáča sa z bruška na chrbátik a opačne, udrží sa na boku na jednej rúčke a druhou je schopné sa hrať s hračkou. V polohe na brušku sa udrží na zápästí. V oblasti jemnej motoriky chytá hračky tzv. radiálnym a dlaňovým úchopom. V oblasti hry sa objavuje schopnosť chytať si nožičky a hrať sa s nimi, hovoríme o tzv. sebaobjavovaní, sebaexplorácii. V oblasti komunikácie sa u dieťaťa začínajú objavovať prvé izolované slabiky. V oblasti kŕmenia by už dieťa malo jesť lyžičkou potravu kašovitej hladkej konzistencie. Prečo? Pretože orgány, v ktorých prebiehajú fázy prehĺtania a zároveň aj komunikácia, potrebujú nadobúdať zručnosti, potrebujú cvičiť pohyby, na základe ktorých neskôr budú rozprávať, artikulovať. Čiže v šiestom mesiaci života sa vďaka lyžičke položenej na jazyku, začne vytvárať tzv. jazyková misa, čím sa posúva dávivý reflex smerom dozadu. Okrem toho sa horná pera naučí sťahovať jedlo z lyžičky. V uvedenom šiestom mesiaci sa objaví aj nový vzorec prehĺtania, tzv. suckingový, t. j. jazyk začína posúvať jedlo dozadu tak, že oprie špičku o horné ďasno a preklopí jedlo smerom na zadnú časť jazyka, odkiaľ sa pôsobením reflexu prehltnutia posunie do hltana, pažeráka a nakoniec skončí v žalúdku.
V období okolo 8. mesiaca života v oblasti hrubej motoriky sa dieťa plazí, začína “štvorloziť”, sedí samo a bez problémov mení polohu z ľahu do sedu, do polohy na štyri, do plazenia a neustále je v pohybe. V oblasti jemnej motoriky dieťa používa tzv. hrabivý úchop. V oblasti hry začína s hračkou manipulovať, hovoríme o tzv. manipulačnej hre. V oblasti komunikácie sa u dieťaťa začína objavovať tzv. reduplikačné džavotanie, t. j. dieťa opakuje za sebou dva až trikrát tú istú slabiku a vyzerá to ako: ma-ma, ba-ba-ba, pa-pa, ka-ka-ka. Okrem toho začína rozumieť gestám a rutinám (urob baran buc, urob hačí, urob papa...). V oblasti kŕmenia by už dieťatko malo začať jesť potravu kašovitej hrčkovitej konzistencie (roztlačené zemiaky, zeleninu, mleté mäso). Zároveň by sa malo začať zoznamovať s tuhou konzistenciou (odhryzávať napr. kukuričné chrumky, ryžový chlebík, varený zemiak, varenú zeleninu, varené jablko). V uvedenom období totiž by sa v orofaciálnej oblasti malo začať objavovať polohovanie jazýčka do bokov, oddeľovanie pohybu jazyka od pohybu sánky a mal by sa objaviť samostatný pohyb sánky zhora nadol (t. j. bez pohybu jazyka – hryzenie). V uvedenom období by sa dieťatko už mohlo začať učiť piť z pohárika.
V období okolo 12. mesiaca v oblasti hrubej motoriky dieťa stojí na nožičkách, začína chodiť za pomoci, v oblasti jemnej motoriky chytá hračky, predmety tzv. pinzetovým úchopom. V oblasti hry sa objavuje funkčná hra, dieťa začína používať hračku podľa toho, na aký účel bola vyrobená (auto jazdí, bubon bubnuje, kocky sa skladajú na seba). V oblasti komunikácie sa objavujú prvé slová, ktoré znamenajú pomenovanie osôb a predmetov alebo požiadanie – napr. dieťa volá na mamu, na babičku. Ukazuje, že letí vtáčik, ide auto… V oblasti kŕmenia by sa malo začať kŕmiť už samo, žuvať a jesť už potravu tuhej konzistencie (chlieb, mäso, surovú zeleninu, ovocie). Piť by malo už z pohárika, ktorý sa samo udrží v rúčkach.
Ďalšie vývinové obdobia, resp. mesiace, sa uvedené funkcie zdokonaľujú, spresňujú. Čo sa týka oblasti kŕmenia, do konca druhého roku života sa žuvanie vyvinie tak, že už má podobu žuvania dospelého, t. j. vývinové míľniky kŕmenia sú ukončené. V ďalších rokoch sa rozvíja myslenie, hra, reč, a to tak v oblasti porozumenia, ako aj vyjadrovania sa.
Vrátim sa k Damiánkovi. Určite už viete, že som rodičom odpovedala, že naozaj spravili chybu, keď Damiánkovi všetko mixovali a nedovolili jeho orofaciálnej sústave, aby sa rozvíjala, aby sa posilňovali svaly na tvári, na jazyku, aby sa pery naučili pracovať nezávisle od jazyka, aby sa jazyk naučil pohybovať hore, dole a na strany, pretože pre budúcu správnu artikuláciu hlások je to veľmi dôležité. Aby sa sánka naučila pohybovať nezávisle od jazyka hore-dole a rotovať, aby sa dieťa naučilo jedlo správne odhryznúť a žuvať.
Deti s Downovým syndrómom sa rodia s hypotonickou orofaciálnou sústavou, hypotónia môže byť typická tak pre jeho hrubú, ako aj pre jemnú motoriku. Typický je veľký masívny jazýček, ovisnutá dolná pera, výrazná senzitivita v ústnej dutine, môže byť zvýšená tvorba slín, ktoré vytekajú z úst, lebo ústa sú stále otvorené a jazýček leží pasívne na spodnej pere. Typické pre tieto deti je oneskorovanie sa vo všetkých funkciách psychomotorického vývinu. Ale nie všetky deti s Downovým syndrómom v dvoch rokoch majú ovisnutý jazýček, gotické podnebie, ovisnutú spodnú peru, chybný zhryz a jedia len kašovité jedlá hladkej konzistencie.
Ak dieťa s Downovým syndrómom prechádza vývinovými míľnikmi kŕmenia tak, ako je to u zdravých detí, jeho orofaciálna oblasť sa bude vyvíjať, bude nadobúdať zručnosti tak ako bežné deti. Samozrejme, ak je narušená hrubá motorika a dieťa neudrží hlavičku a trup, prejaví sa to aj na orofaciálnej oblasti, pretože hrubá motorika ovplyvňuje tak jemnú motoriku, ako aj orofaciálnu oblasť.
Ale ak dieťa uložíme v stoličke tak, aby bola hlavička, krk a trup stabilizované, dokáže lepšie pracovať so svojou orofaciálnou sústavou, perami, jazýčkom a bradou.
Čo robiť, keď dieťa v 8. mesiacoch napína pri hrčkovitej konzistencii? Keď odmieta lyžičku? Treba vydržať a trénovať jedenie, netreba sa okamžite vracať k hladkej kašovitej konzistencii, ale krôčik po krôčiku, stotinu milimetra za stotinou milimetra posúvať dávivý reflex smerom dozadu, potláčať hypersenzitivu v ústnej dutine práve hrčkovitou kašovitou a tuhou konzistenciou.
Doteraz sme hovorili o vývine dieťaťa narodeného v termíne. Ako to vyzerá, keď sa dieťa narodí predčasne? Záleží na tom, v ktorom týždni tehotenstva sa dieťa narodí. Dnešná medicína dokáže zachrániť deti narodené už v 24. týždni tehotenstva. Ako prebieha vývin schopnosti prijímať potravu ústami u plodu počas tehotenstva? Je zistené, že prvé prehltnutie sa u plodu objaví cca v 11. – 14. týždni tehotenstva, a to dotykom prstíčka dolnej pery, vtedy plod prehltne plodovú vodu.
Postupne sa u plodu vyvíja tzv. Nonnutričné (nevýživné) sanie, t. z. sila tlaku jazyka proti podnebiu a sila líc proti sebe. Toto nonnutričné sanie sa vyvíja podľa presného vzorca naprogramovaného v mozgovom kmeni plodu. Jeho vývoj prebieha do 37. týždňa tehotenstva. Po tomto období je plod pripravený na tzv. nutričné (výživné) sanie, t. j. schopnosť prijímať mlieko ústami prostredníctvom orálnych reflexov – hlavne hľadacieho, sacieho a prehĺtacieho. Ak sa dieťa narodí pred 37. týždňom tehotenstva, nie je pripravené na príjem mlieka ústami, dostáva výživu inou formou a potrebuje stimulovať nonnutričné sanie presne tým vzorcom, ako to malo naprogramované v mozgovom kmeni. Ak to tak nie je, stane sa, že keď bude schopné prijímať ústami, t. j. bude pripravené na nutričné sanie, bude mať veľký problém.
Ale o tom inokedy, dnes sme poradili všetkým tým, ktorí majú dieťa narodené v termíne, s dobrou hrubou a jemnou motorikou, s nedostatočnou orofaciálnou motorikou, lebo…, veď to už viete.
PaedDr. Bunová Barbora, PhD.
klinická logopedička a NDT Bobath terapeutka
